ДОКЛАД: Криотерапия в комплексном лечении и реабилитации

Использование природного холода для купирования боли и воспаления - один из древнейших способов применения физических факторов в лечебных целях.

Вместе с тем, в бытовом сознании холод, как правило, ассоциируется с простудой, а простудный фактор, соответственно, воспринимается как знаковая причина возникновения болезней. Отсюда традиционная для человечества культура закаливания, проявляющаяся во множестве различных способов. За тысячи лет методы термовоздействия не претерпели сколько-нибудь существенных изменений, а лишь приобретали культовые, обрядовые формы.

Пожалуй, только немецкий врач и священник Себастьян Кнейп в начале ХХ века сделал попытку систематизировать тысячелетний опыт термотерапии (включая закаливание холодом), и обосновать его как фундаментальное направление физиотерапии. Однако до настоящего времени холод остается в арсенале медицины лишь в качестве рекомендательного элемента для самолечения.

Криомедицина, как клиническая дисциплина, начала зарождаться в начале ХХ века с появлением широко доступных продуктов разделения воздуха и, в первую очередь, жидкого азота, давших возможность использовать криогенные температуры в хирургических целях.

Криобиология и криомедицина всегда вела поиски в области температур криогенных значений (ниже минус 150?С) и именно здесь на стыке биологии, медицины и криогеники возникли самые востребованные технологии по консервации репродуктивных и эмбриональных биоматериалов, криохирургические методики и криогенная аэротерапия.

На современном этапе медицина криогенных температур представлена двумя направлениями. Это, во-первых, использование криогенной гипотермии с целью деструкции. И, во-вторых, аппаратная локальная и общая криотерапия газообразными рабочими телами при температуре минус 100 - минус 180?С в пределах субдеструктивной экспозиции.

Для криодеструктивного процесса наиболее существенным является соотношение свободной и связанной воды в биологических тканях и степени нарушения процессов микроциркуляции.

Криотерапевтические механизмы реализуются на уровне микроциркуляции, через экстерорецепторный аппарат и гамма-мотонейронную систему.

Большинство ученых пытаются провести четкую границу между криохирургией и криотерапией, и с этим можно согласиться с точки зрения физических процессов. На самом же деле, особенно репаративный сектор саногенетических механизмов, возникающих при воздействии очень низкими температурами, сохраняется на демаркационной границе асептического воспаления, вызванного криодеструкцией. И, таким образом, хотя физико-морфологические основы для криохирургии и криотерапии различны, их лечебные факторы теснейшим образом интегрированы. Скорее всего, именно поэтому криохирургия является самым щадящим и не оставляющим грубых рубцов способом получения некроза биологических тканей. Хотя, следует отметить что, у специалистов до сих пор нет полной ясности в механизмах столь позитивных отдаленных результатов.

Исходя из тенденций, совершенно явно проявившихся в криохирургии и отчетливо наметившихся в криотерапии, можно предложить современное определение криомедицины как самостоятельного направления науки.

Криомедицина - это раздел медицины, изучающий методы отведения теплоты от различных тканей и органов с помощью криогенных хладоносителей или хладагентов, с температурами близкими к минус 150?С и ниже, для достижения хирургических или терапевтических результатов.

Когда в 1979 году на ревматологическом конгрессе в Висбадене японский врач Ямаучи доложил о своем методе лечения ревматической болезни с использованием охлаждения всего тела в криовоздушной камере при температуре до минус 180?C, его сообщение не вызвало сенсации и прошло сравнительно незаметно. Только практичные немцы, имевшие вековые традиции холодолечения, уловили перспективность этой идеи. Профессор Файнхард велел немедленно изготовить подобную камеру холода для ревматологической клиники в Зонденхорсте с целью практически ознакомиться с новой криомедицинской технологией и разработать комплексные методы лечения. А спустя пять лет в клинике профессора Фрике уже работал клинический модуль, криокамера и локальный аппарат для криогенной аэротерапии и проводилось до 100 процедур в день.

Схематично криопроцедура выглядит следующим образом.

Перед общей криопроцедурой или после нее газовая смесь или воздух с температурой минус 100? - минус 180?C через специальный криорукав подается на болезненный очаг (это может быть пораженный орган, либо его кожная проекция, ожоговая или язвенная поверхность). Продолжительность воздействия, достаточная для развития лечебного эффекта - 60-180 секунд. Затем больной на 30-180 секунд помещается в криокамеру с воздушной средой до минус 180?С. За это время большой объём покровных тканей захолаживается до температуры от 0?С до плюс 4?С, при этом на их отепление до 36,6?С и стабилизацию температурных процессов человек тратит до 1000 ккал. Очевидно и то, что ускорение теплообменных процессов обладает существенной инерцией во времени.

В России, с конца 80-х годов, разработкой аппаратов для криогенной аэротерапии занималась группа ученых под руководством профессора Головко Г. А. из Санкт-Петербурга. Российские конструкторы предложили простые и оригинальные решения: профилированное окно, через которое пациент во время процедуры дышит воздухом с нормальной температурой и непосредственно общается с врачом, а так же особый импульсный режим работы криокамеры. Импульсный режим позволил применить технологию получения криогенного газа без использования дорогостоящего теплообменного и компрессорного оборудования. В последующем было построено несколько опытных образцов криокамер. Одна из них более двух лет использовалась в городе Геленджике для реабилитационно-оздоровительного лечения, где, в частности, было получено подтверждение результатов японской программы закаливания детей в криокамерах. ОРВИ у детей, прошедших 10 общих криопроцедур, наблюдаются в 7 раз реже, чем в контрольной группе. Как хорошие, можно оценить и результаты использования общей криогенной аэротерапии при бронхиальной астме и хронических заболеваниях легких. Наиболее ценным, на наш взгляд, является опыт применения общей криогенной аэротерапии при депрессивных состояниях, для снятия стрессового синдрома, при лечении наркомании. Подводники, летчики, спецназ - специфичный и очень благодарный контингент для общей криогенной аэротерапии. В процессе получения криокамерных процедур улучшается сон, проходит раздражительность, агрессивность, повышается настроение, проходит тяга к алкоголю и приему седативных и обезболивающих препаратов. Объективно уменьшаются тремор и вегетативные реакции (потливость, дистония). Практически все пациенты отмечают улучшение общего самочувствия, повышение работоспособности и положительное влияние на половую функцию.

Основная технологическая проблема, возникающая при разработке криокамер - это поддержание малого градиента температур по всей высоте рабочей камеры (проще говоря - повышение температуры на 1 метр высоты процедурной кабины) и поддержание экстремально низкой температуры во время всего периода процедуры. Дело в том, что газообразное криогенное рабочее тело имеет низкую удельную теплоемкость. Помещение в такую среду человеческого тела, обладающего высочайшей энергонасыщенностью, резко повышает температуру газообразного хладоносителя. Если учесть также потери холода во время шлюзования и открывания дверей криокамеры, то становится понятным, что дозахолаживание всего объема рабочей камеры требует значительного количества холода и соответственно энергии.

Что касается конкретных установок, таких как: "КриоСпейс" фирмы "Медицинкриотехник" (Германия), "КАЭКТ-01-Крион" НПО "Крион" (Россия), "Криосауна" ОАО "Холод" (Украина), - то это классический пример концептуальных технологических заблуждений.

Большой перепад температур в рабочей зоне камеры не дает возможности воздействовать низкими температурами (минус 100-120?С) выше талии пациента. Это потому важно, что меньшее охлаждение (порядка минус 50-80?С и выше) на верхней части туловища воспринимаются организмом как простудный фактор, что, собственно, и обуславливает негативные последствия от такой криотерапии.

Клинические исследования показывают что, чем больше градиент температур во время процедур и чем больше время входа в заданный экстремально низкий температурный режим, тем выше вероятность осложнений, протекающих по обычной простудной схеме. А у пациентов с выраженными воспалительными острофазными реакциями, с высокими СОЭ (> 25 мм/час) и титрами воспалительных интерлейкинов при воздействии холодом природных значений всегда наступает жесточайшее обострение основного заболевания с галопированием аутоиммунных процессов.

Эти недоработки мы попытались устранить при создании установки для общей криогенной аэротерапии "Криомед-20/150-01" фирмы "Мед-Крионика". Впервые при проектировании этой установки были учтены все концептуальные и клинически значимые медико-технические требования.

Используя зарубежный и отечественный опыт, мы разработали и изготовили аппаратный модуль для криогенной аэротерапии - криокамеру и локальный аппарат. При этом были соблюдены обязательные условия: техническая безопасность, надежность, простота в эксплуатации и обслуживании, экономичность, компактность, стабильность заданных параметров процедуры, соответствие санитарно-гигиеническим нормам и приемлемая стоимость. Наши аппараты не требуют специального монтажа, и могут эксплуатироваться на малых площадях. Разработанный нашей конструкторской группой способ получения криогенной газовой струи любой температуры, скорости, объема и влажности позволил спроектировать широкую гамму аппаратов для общей и локальной криогенной аэротерапии, в десятки раз более дешевых, чем немецкие и японские аналоги. Они работают на жидких хладагентах и практически не требуют технического обслуживания.

Использование криогенного газа для отведения теплоты и лечебного воздействия на организм человека оказалось практически идеальным как с точки зрения безопасности криотерапевтических процедур, так и с позиции быстрого оздоравливающего эффекта. К тому же, экстремальные холодовые процедуры вызывают более разнообразное оздоравливающее действие, чем обычное закаливание и моржевание.

По существу, метод общей криогенной аэротерапии - это концентрированное выражение процесса закаливания, это - ярко выраженный терапевтический фактор, который своим присутствием в комплексном лечении болезней позволяет достичь более высокого уровня терапевтической эффективности.

Экстремально низкие для человека температуры (ниже минус 100?С) позволяют: во-первых, минимизировать экспозицию холода на организм пациента, во-вторых, вызвать максимальную амплитуду стресс-лимитирующих процессов, в-третьих - усилить и расширить диапазон тканевых криоэффектов, что в конечном итоге позволяет избегать перекачивания холодовых реакций в фрустрационные, простудные коллатерали.

По нашему мнению, криогенная аэротерапия - это воплощение мечты великого Г. Селье о технологиях "стресс-терапии", как о неспецифическом лечении болезней, основанном на бионическом подходе. По сути, речь идет об имитации и усовершенствовании естественных стрессорных адаптивных реакций. Поэтому гомеостазомодуляцию - то есть формирование состояния устойчивого здоровья с помощью криогенной аэротерапии - нужно рассматривать через призму фундаментальных основ теории стресса.

Более чем 30-летний мировой клинический опыт показывает, что интенсивный лечебный эффект при общей аэрокриотерапии начинает проявляться при температуре от минус 120?С и достигает статистической достоверности при температурах ниже минуса 160?С.

Вместе с тем, аппаратная физиотерапия с использованием маргинальных физических факторов окутана ореолом суггестии и ятрогеннии. Тут много домыслов, если не сказок. Ближайшие позитивные, как, впрочем, и негативные результаты, например, при криотерапии зависят, в большей степени, от психоэмоционального состояния пациента. Истинную эффективность криотерапевтических факторов (кроме криоанальгезии) можно определить только в среднеотдаленных и отдаленных результатах лечения. Именно поэтому, кстати, основоположники экстремальной аэрокриотерапии представляли статистику клинической эффективности в интервалах времени 1-2 года.

Но, к сожалению, суггестивные особенности криомедицины порождают иллюзии не только у пациентов, но даже и у отдельных специалистов. Особенно - и это надо констатировать - появляется немало меркантильных и харизматичных, так называемых, сторонников криомедицины. Увы, это, в свою очередь вызывает скептическое, и даже негативное отношение к криомедицине у серьезных практикующих врачей, существенно снижая их интерес к одному из самых перспективных направлений безлекарственного метода лечения.

Первоначально криогенная аэротерапия применялась в русле уже известных и изученных методик использования холодовых процедур при ревматических поражениях суставов. Однако, очень скоро эта технология стала стержневой при комплексном лечении многих тяжелейших заболеваний, ранее, не поддающихся или плохо поддающихся лечению. Сегодня по признанию зарубежных и отечественных специалистов существенными областями применения криогенной аэротерапии в комбинированной терапии (причем в качестве ценнейшего, базового элемента) являются: воспалительные заболевания суставов, дегенеративные заболевания суставов с вторичным воспалительным компонентом, заболевания позвоночника, коллагенозы, фибромосиндром, аутоиммунные заболевания.

Клинически и лабораторно установленный спектр саногенетических эффектов (обезболивающий, противовоспалительный, противоотечный, релаксирующий, репаративный) обуславливает применение метода в качестве патогенетического лечения при обширном круге заболеваний. Немало специалистов считают, что криогенная аэротерапия может использоваться как средство медицинской реабилитации практически после любых заболеваний.

Трудно перечислить все нозологии, при которых криогенная аэротерапия способна существенно повысить эффективность комплексной терапии. Достаточно назвать в этом ряду такие социально значимые заболевания как псориаз, атопический синдром и ревматоидный полиартрит. Словом, можно полноправно считать криотерапию выдающимся достижением ХХ века.

То, что криомедицина уникальна по своим потенциальным возможностям, абсолютно бесспорно. Сегодня необходимо определить её конкретное место в клинической практике. Это позволило бы сконцентрировать практические усилия на тех областях, где криомедицинские технологии самодостаточны и имеют неоспоримые преимущества перед другими методами лечения (например, ЛОР-криотерапия).

Дальнейшие фундаментальные научные исследования по криогенной аэротерапии должны быть направлены на изучение терморегуляции и теплового обмена при разных уровнях теплового воздействия с целью установления возможных степеней гипотермии и обоснования допустимости и безопасности криовоздействия на человека, а также направлены на изучение особенностей нейрогуморальной регуляции, динамики эндокринного и иммунного статуса у здорового человека, а так же при лечении конкретных болезней.